2013. április 29-én az afganisztáni főváros, Kabul melletti Bagram légibázisról felszállva néhány másodperccel az elemelkedés után meredeken a levegőbe ágaskodott, majd sebességét elveszítve fél perc múlva a pálya mellé csapódott egy - a kivonulóban lévő amerikai hadsereg felszerelésével Dubaiba induló - Boeing 747-es óriásgép. A zuhanásban és a rákövetkező heves heves tűzben a hétfős személyzet valamennyi tagja életét vesztette.
A katasztrófát követő vizsgálat számos ponton eltért az ilyenkor szokásos eljárástól. Mivel Afganisztánban akkor (is) harcok folytak, a legkézenfekvőbb gondolat az volt, hogy az amerikai hadsereggel ellenséges erők akciója okozhatta a katonai felszerelést szállító gép pusztulását. Egyaránt szóba jöhetett a fedélzetre csempészett pokolgép és akár a földfelszínről bevetett rakéta vagy lőfegyver. Tüzetesen át is vizsgálták a pálya mentén szétszóródott roncsokat, de azokon a legcsekélyebb nyomát sem találták robbanásnak vagy lövedék behatolásának. Ezért a külső támadás lehetőségét el kellett vetni, és a baleset okát a szokásos "békés" veszélyforrások között kezdték keresni.
A nagy repülőgépek baleseteinek kivizsgálásához a legtöbb segítséget adó fekete dobozok, a hang- és adatrögzítők kiolvasása ezúttal súlyos csalódást okozott. Felvételük néhány másodperccel a gép levegőbe emelkedése után váratlanul megszakadt, és nem is indult újra. A becsapódás előtti utolsó fél percről, amikor a végzetesen meredek emelkedés, majd a zuhanás bekövetkezett, semmiféle információt nem adtak. A kivizsgáló szakembereknek ennek ellenére sem kellett teljesen sötétben tapogatózniuk. A pezsgő életű légi támaszponton sokan kísérték figyelemmel az óriásgép felszállását, így szemtanú bőven akadt, sőt egy autó videokamerája véletlenül meg is örökítette az egész eseményt.
 |
| A sokkoló videó képkockái |
A tanúk beszámolói és persze a videofelvétel egyaránt arról szóltak, hogy a gép orra pillanatokkal az elemelkedés után meredeken a magasba ágaskodott, és huzamosan ebben a helyzetben is maradt, ami törvényszerűen odavezetett, hogy az óriásgép rendkívül meredek emelkedésbe kezdett, amitől viszont sebessége vészesen lecsökkent. A szárnyak körül lelassult légáramlás viszont nem volt már képes a hatalmas súly levegőben tartásához szükséges felhajtóerőt előállítani, így a gép átesett, és a zuhanás elkerülhetetlenné vált.
A videofelvételt újra és újra végignéző balesetvizsgálók fejében hamar megfogalmazódott a gyanú, hogy a teher megcsúszása idézhette elő a gép felágaskodását. Aki először ül repülőgépre, az nem egykönnyen felejti el azt az élményt, amikor a hajtóművek olyan nagy erővel gyorsítják a felszálló gépet, hogy az utasok keményen az üléseikbe szorulnak. A rakományra ugyanez az erő hat, aminek a hatására az szintén hátrafelé próbál elmozdulni. Ezt persze jól tudják a rakodást végző szakemberek is, ezért az elszállítandó terhet nemcsak felteszik a fedélzetre, hanem ott szilárdan rögzítik is. Ha azonban ez a rögzítés nem bizonyul eléggé erősnek, akkor bekövetkezhet a pilóták egyik rémálma, a tehercsúszás. Ilyenkor egyszerre két súlyos veszély is fenyegeti a gépet és a rajta utazókat. Az elmozdult teher megváltoztatja a gép gondosan megtervezett és beállított súlyponthelyzetét. Egy kisebb változást még ellensúlyozni lehet a kormányok kitérítésével, de ha a kormányok végállásig kitérítve "kikoppannak", akkor a pilóták bizony kutyaszorítóba kerülhetnek.
A megcsúszott rakomány másik "bűne" a gép megrongálása lehet. Az önsúly csökkentése érdekében a gépek szerkezetét rendkívül finomra szerkesztik. Ez az érzékeny szerkezet az "üzemi" terheléseket, például a törzsben uralkodó túlnyomást vagy az utasok és a rakomány súlyát persze biztonsággal elviseli, de egy durván a falnak csapódó, többtonnás teher már könnyen túlterhelheti. A roncsdarabok tüzetesebb vizsgálata rövidesen igazolta is a tehercsúszás teóriáját. A repülőgép kisebb-nagyobb darabjait ugyanis nem csak a becsapódás környékén lehetett megtalálni. A farokrész különböző elemei már a pálya közepétől elkezdtek a földre hullani, és a szemtanúk egybehangzó beszámolói szerint a gép ott emelkedett a levegőbe. A teher elszabadulásának ténye akkor vált teljesen nyilvánvalóvá, amikor a pályára szóródott alkatrészek között egy olyan letörött antennát is találtak, amely egészen biztosan nem a repülőgépből, hanem az egyik szállított páncélautóról származott.
 |
| 18 tonnás Cougar, melyből 3db került a fedélzetre |
Az óriásgép rakományát ugyanis öt páncélozott harci jármű alkotta. Ezeket az autókat úgy tervezték, hogy egy elrejtett pokolgép robbanásától vagy az ellenséges kézifegyverek golyózáporától egyaránt megvédjék utasaikat. Ehhez persze szerkezetüket és burkolatukat alaposan meg kellett erősíteni, ami drasztikusan megnövelte a járművek súlyát is. Végeredményként a kisebb autók tömege is meghaladta a tíz tonnát, a nagyobbaké pedig már a húszat közelítette. A rakodást végző szakemberek az összesen 80 tonnányi járműparkot libasorban egymás mögé állították a tágas törzs hosszában. Lekötésükről is gondoskodtak. Darabonként mintegy kéttucatnyi erős hevederrel kötözték azokat a padlózatba rögzített kapcsokhoz.
A baleset bekövetkezése azonban azt bizonyította, hogy valahogyan homokszem kerülhetett a gépezetbe, mert minden jel arra mutatott, hogy a sor végén álló páncélozott jármű elszabadult, és a felszállás pillanataiban hátragurult a törzs végébe. Nekiütközött a törzs belső terét hátulról légmentesen lezáró válaszfalnak, átszakította azt, és súlyos pusztítást vitt végbe a törzs legvégében lévő létfontosságú berendezések között. Ezt bizonyította, hogy a pálya mentén elszórva nemcsak a burkolat leszakadt darabjait lehetett megtalálni, hanem a hidraulika-rendszer néhány elemét is.
 |
| Nem a csavarorsós szerkezet volt gyenge... |
A roncsok behatóbb vizsgálata alapján az elmozdult súlyponttal és megsérült hidraulikával vergődő gépnek az adta meg végül a kegyelemdöfést, hogy a hátrafelé törtető 12 tonnás jármű nekiütközött annak a csavarorsós szerkezetnek, amely a gép vízszintes vezérsíkjait mozgatja. Korszerű gépeken - és a B747-es is ilyen - ezeket a hatalmas aerodinamikai felületeket ugyanis állítani lehet, hogy mindig pontosan a gép sebességének és súlyponthelyzetének megfelelő pozícióban legyenek. Persze csak akkor, ha jól működnek. Ennek a gépnek a vezérsíkjai azonban csak a páncélautó elgurulásáig voltak rendben. Amikor a súlyos jármű nekiütközött a mozgatószerkezetnek, az deformálódva mintegy öt fokkal lejjebb húzta a vezérsíkok mellső "belépőélét", ami hatalmas erővel kezdte a a magasba emelni a gép orrát.
A vizsgálók által utólag elvégzett számítások és szimulációk azt mutatták, hogy a súlypont hátramozdulását a pilóták a magassági kormány gyors és erőteljes előrenyomásával még ellensúlyozhatták volna, annak ellenére, hogy a kormányzást segítő hidraulika-rendszerek közül több is megsérült. (Az egyes kormányokat ugyanis - a biztonság kedvéért - soha nem egyetlen hidraulika-rendszer mozgatja.) A vezérsíkok durva elmozdulásának hatását azonban a jóval kisebb felületű kormányok teljes kitérítésével sem lehetett már ellensúlyozni. A vizsgálatot lezáró jelentés tényként állapítja meg, hogy az autó hátragurulásának pillanatában a gép és a rajta utazók sorsa már megpecsételődött. A repülés utolsó fél percében a pilótáknak esélyük sem volt a gép feletti uralom visszaszerzésére, ugyanolyan tehetetlen áldozatok voltak, mint utasaik.
Miután a baleset lefolyása már egyértelműen tisztázódott, arra kellett választ találni, miként szabadult el az alaposan rögzített páncélautó. A gép rakodásában segédkezők beszámolói, a fennmaradt dokumentumok és az összeégett maradványok egyaránt azt bizonyították, hogy az elszabadult járművet indulás előtt 24 darab hevederrel rögzítették a gép padlózatába épített kapcsokhoz. A hevederek szakítószilárdsága egyenként meghaladta a két tonnát, így első pillantásra bőségesen elegendőnek látszott a 12 tonnás autó helyben marasztalására. De csak első pillantásra.
Egy repülőgépen szállított teher rögzítésének nemcsak a felszálláskori hátracsúszást kell megakadályoznia, hanem a leszállás utáni fékezéskor az előreszánkázást is, ezenkívül azt is, hogy turbulenciában repülve oldalirányban elmozduljon, vagy a padlóról elemelkedjen (majd visszacsapódjon). Ahhoz viszont, hogy mindennek eleget tegyenek, a rakodást végzőknek körös-körül le kell kötözniük a terhet, hogy minden irányban rögzítve legyen. Így viszont már csak a hevederek fele nyúlhatott a kocsiról többé-kevésbé előrefelé, hogy a hátracsúszást megakadályozza.
A hátracsúszás elleni védelem hatékonyságát tovább rontotta, hogy az autón csupán két előrefelé néző lekötési pont volt (a mellső lökhárítón), ahová az előrefelé húzó hevedereket rögzíteni lehetett. Ezeket a hevedereket így legyezőszerűen kellett elrendezni, mivel a gép padlószerkezetének korlátozott teherbírása megkövetelte, hogy az egyes lekötési pontok legalább félméternyi távolságra essenek egymástól. A ferdeszögben kifeszített hevederek azonban húzóerejüknek már csak egy részével akadályozhatták a teher hátramozdulását, annál kisebb részével, minél jobban eltért irányuk a gép hossztengelyének irányától.
Amikor a vizsgálók elkérték a légitársaságtól azokat a számításokat, amelyek alapján indulás előtt meghatározták, hogy hány darab hevederrel és hogyan kell rögzíteni a kocsikat, újabb kellemetlen meglepetés érte őket. Kiderült, hogy ezt a létfontosságú műveletet rendkívül durván leegyszerűsítették, a lényeges körülmények többségét a számításoknál figyelembe sem vették.
Felkérték hát a vizsgálók a Boeing repülőgépgyár szakembereit, hogy az általuk részletesen kidolgozott eljárással határozzák meg, miként kellett volna az öt páncélautót biztonságosan szállítani.
 |
| Legalább 3 autónyi helyet elfoglalt volna a szabályos lekötés |
A Boeing számítása újabb megdöbbentő eredménnyel szolgált. Kiderült ugyanis, hogy ezt a szállítmányt szabályosan egyáltalán nem lehetett volna ebbe a gépbe málházni. A legsúlyosabb akadály nem is a rögzítés volt, hanem az, hogy a 18 tonnás kocsik hatalmas súlya eleve túlterhelte a rakodótér padlószerkezetét, így a fedélzetre sem vihették volna azokat. A kisebb, 12 tonnás autók közül is csupán egyetlenegyet lett volna szabad egyszerre szállítani, mivel csak így lehetett volna szabályosan elhelyezni azt a 60 hevedert (a balesetkor használt 24 helyett), amelyre a páncélautó biztonságos rögzítéséhez a Boeing szakemberei szerint minimálisan szükség lett volna.
Azonnal adódott is a kérdés, hogy a korábbi hasonló szállítmányoknál miért nem jelentkeztek ilyen gondok. A válasz rendkívül egyszerű: nem voltak korábbi szállítmányok. Ez volt ugyanis az első alkalom, hogy a National Air Cargo társaság Boeing 747-esével páncélautókat próbáltak szállítani. Az igazsághoz tartozik, hogy ez volt ugyan az első szállítmány, de nem az első repülés. A baleset előtt néhány órával a kocsikkal megrakott óriásgép nagyobb baj nélkül átrepült az (afganisztáni - a szerk.) angol Camp Bastion bázisról az amerikai Bagram bázisra. Ha nagyobb baj nem is történt az úton, súlyosan figyelmeztető jelek azért voltak. A pilótafülke hangrögzítője megörökítette, amint a pilóták az üzemanyag-feltöltés közben arról beszélgetnek, hogy a Bagramba vezető úton sok heveder meglazult, a páncélautók néhány centiméternyit elmozdultak a helyükről, és egy heveder teljesen el is szakadt. Sajnos sem a pilóták, sem a rakodásért felelős loadmaster nem fogta fel ennek a figyelmeztetésnek a súlyosságát. Megelégedtek annyival, hogy újra megfeszítették a meglazult hevedereket, pótolták a szakadtat, és máris készülődtek a következő (végzetes) felszállásra.
A rakodás során elkövetett súlyos hibákat megismerve nem csoda, hogy a vizsgálók figyelme a rakodást előkészítő és irányító szakember, a loadmaster tevékenysége felé fordult. Kihallgatni nem tudták, mivel a balesetkor ő is a gép fedélzetén volt, de a fennmaradt dokumentumokból és a légitársaság illetékeseinek elbeszéléséből újabb kellemetlen tények sorára derült fény. Elsőként arra, hogy ezeknek a létfontosságú tevékenységet végző szakembereknek a kiválasztására és kiképzésére Amerikában egyáltalán nincsenek hatósági előírások, így azt minden légitársaság a saját szája íze szerint végezheti. Ennek a cégnek ezen a téren nem volt túl jó ízlése. A rakodásvezetők mindössze másfél hetes tanfolyamából egyetlen árva órát sem szenteltek a teherrögzítés témájának.
A képzés hiányosságát részben pótolhatta volna, ha a légitársaság dolgozói számára minden fontosabb tevékenységet részletesen szabályozó kézikönyvben helyesen írják le a tennivalókat. Itt sajnos nem ez történt. A kézikönyvnek a teheráru rögzítéséről szóló része meglehetősen elnagyolt volt. Hiányzott belőle több lényeges előírás, pedig a Boeing repülőgépgyár gondosan kidolgozta a teherszállítás szabályait, és a leírást a géppel együtt át is adta a cégnek. A társaság kézikönyve nem csupán hiányos volt, hanem a benne szereplő előírások némelyike hibás is volt. Az ott leírtak ugyanis több helyen eltértek a gyári előírásoktól, vagy egyenesen ellentmondtak azoknak.
Az is kiderült, hogy még a tökéletesen leírt szabályok helyes végrehajtásának is lett volna egy további akadálya, mégpedig a rakodásvezető súlyos fáradtsága, már-már kimerültsége. Amikor a vizsgálók utánanéztek a szerencsétlenül járt személyzet munkaidejének, arra jutottak, hogy a szakember a balesetkor már nem kevesebb mint 21 órája volt szolgálatban. Amikor szemügyre vették a repülőgépek személyzetének munka- és pihenőidejére vonatkozó vállalati előírásokat, a vizsgálók azt találták, hogy míg a pilóták és légiutas-kísérők kíméletes beosztására szigorúan ügyelnek, addig a rakodást irányítókra egyáltalán nem vonatkoznak ilyen szabályok. A korábbi repüléseket átnézve olyan esetre is bukkantak, amikor egy szakembernek 30 órát kellett egyfolytában talpon lennie.
Nem lehet csodálkozni, hogy ezek után a balesetvizsgálókat érdekelni kezdte a légitársaság működése. Kiderült, hogy erre a repüléseket végrehajtó szervezetre csak üggyel-bajjal illik rá a "légitársaság" elnevezés. Mindössze négy gépük volt, egy utasszállító B757-es és három teherszállító B747-es (a baleset előtt). Ezek szinte teljes kapacitását az amerikai hadügyminisztériummal kötött szerződés alapján az Egyesült Államok fegyveres erejének szállítási igényei kötötték le. Gyakorlatilag az amerikai légierő (USAF) légi szállító egységeként működött, csak éppen polgári színekben. A szervezet kétlakiságának következtében hatósági ellenőrzése nem bizonyult valami hatékonynak.
Hivatalosan a polgári hatóság felügyelete alá tartozott volna, ám a civil ellenőrök idegenül mozogtak a katonai környezetben, sőt számos harctéri repülés helyszíni ellenőrzésétől egyenesen el voltak tiltva, így azokat a társaság mindenféle felügyelet nélkül hajthatta végre. Mint láttuk, ennek eredménye meg is mutatkozott többek között a rakodások körüli számtalan szabálytalanságban. Az NTSB balesetvizsgálói több jelét is tapasztalták annak, hogy az FAA amerikai légügyi hatóság nem sok lelkesedéssel végezte a félkatonai cég ellenőrzését. Még ha nagy ritkán fel is tártak egy-egy hiányosságot, többnyire megelégedtek a tények dokumentálásával, de nem kötelezték a szervezetet a hiba kijavítására, vagy ha mégis, akkor sem szabtak határidőt a korrigálásra, így azt az idők végezetéig lehetett büntetlenül halogatni.
Végezetül a balesetet előidéző okok felszámolására a balesetvizsgálók azt javasolták az FAA-nek, hogy tegye hatékonyabbá a légi teherszállítások ellenőrzését, és írjon elő minimális követelményeket a rakomány rögzítésére, valamint gondoskodjon a rakodást irányító szakemberek és elsősorban vezetőik megfelelő kiképzéséről és rendszeres vizsgáztatásáról.
Háy György
Forrás:
Aeromagazin 2015. nov.
NTSB.gov (képek)
